Santé mentale, tranches de vie, réponse institutionnelle et politique

L’inadéquation de l’offre de soins et la prise en charge sociale et économique de la santé mentale sont décriées en France depuis des décennies¹.

En évitant l’écueil de l’émotionnel, cet article exposera deux courtes histoires de vie pour ancrer, dans la réalité, les sentiers semés d’embûches des personnes atteintes de troubles psychiques. On ne s’appesantit que rarement sur les tragédies humaines et familiales qu’ils provoquent, parce que l’intimité met à l’épreuve la dignité, et que l’indicible est incommunicable.

L’exposé de ces deux trajectoires a comme unique ambition de soutenir la démonstration en l’incarnant. Elles évoquent deux moments de la redéfinition de l’identité sociale, où l’individu est particulièrement vulnérable : l’adolescence et le vieillissement.

Par adolescence, il faut entendre « une expérience nécessaire et unique dans la biographie des individus ; elle s’impose à tous comme condition du passage de l’enfance à l’âge adulte² ». Période de la vie où l’on devient un sujet social, où l’on entre « en société », en tant qu’agent et acteur sur fond de transformation physiologique et psychologique. C’est l’âge de l’autonomie sans l’indépendance, de la redéfinition des identités et des appartenances. Les références au groupe primaire (la famille) sont confrontées à une socialisation concurrente, celle du groupe des pairs (les amis).

Le vieillissement peut être appréhendé comme une construction sociale renvoyant à la manière dont la société pense, organise et met en forme cet âge de la vie. Avec les problèmes de santé apparaissent des phénomènes de déprise ou de mise en retrait qui ouvrent la voie à des fragilités, des vulnérabilités³. Tout comme l’adolescence, le vieillissement est une expérience individuelle, socialement orientée.

Adolescence et vieillissement sont l’avant et l’après de la vie active quand l’individu est employable, identifié par son travail et la contribution qu’il apporte à la sphère économique. Ils ont en commun de bouleverser les sociabilités, les appartenances pour en redessiner de nouvelles après des ajustements incertains, psychologiquement déstabilisants.

A ces deux âges, les troubles psychiatriques surprennent par leur acuité et leur survenue rapide. La réponse médicale peine à apporter des solutions à la hauteur des crises aiguës que vivent les individus : il faut aller vite et bien pour ne pas mettre en danger les personnes. Mais le temps fait défaut et les conséquences sont dramatiques à hauteur d’homme (ou de femme), à hauteur des familles, des proches.

C’est ce que nous découvrirons à travers les parcours de Joseph et de Georges⁴, qui illustrent chacun à leur manière, les propos de Clémence Pineau dans Infoscope, le 3 février dernier⁵, montrant la faiblesse des politiques et approches sociales de la santé mentale.

Joseph, seul face à sa maladie

En 2016, Joseph est un lycéen de 16 ans. Son état de santé se dégrade brusquement en fin de classe de seconde. Ses résultats scolaires s’en ressentent. Il alterne comportements dépressifs et périodes de terreur. Il tente d’échanger avec son entourage sur ce qu’il vit sans que celui-ci ne prenne la mesure des troubles qui sont les siens. Sa famille est démunie, elle tâtonne puis l’adresse à un psychiatre de ville. En début d’été, il fera plusieurs tentatives de suicide qui le conduiront à l’hôpital psychiatrique de Sainte Gemmes⁶. Les séjours y sont éprouvants. Le département où il habite ne disposant pas de service pour adolescent, il est pris en charge avec les adultes. Ce qu’il y vit le traumatise profondément et fait figure de repoussoir.

Progressivement sa pathologie se révèle pour ce qu’elle est et un diagnostic est posé : schizophrénie.

Joseph est scolarisé en première en septembre, sans qu’aucun protocole d’accompagnement ne soit mis en place malgré la bienveillance du lycée. Il faut attendre les vacances de la Toussaint pour qu’un allégement de scolarité soit proposé, seule réponse que l’institution peut apporter.

Il est suivi par le CMP (centre médico psychologique) d’Angers à raison d’un rendez-vous toutes les 3 semaines. La phase de mise en place d’une thérapie adaptée étant expérimentale, elle n’apporte aucun soulagement ni apaisement à Joseph. Il met fin à ses jours début novembre.⁷

La prise en charge des troubles psychiques sévères des adolescents : trous dans la raquette et insuffisance de moyens

« L’état de santé psychique des enfants et des adolescents est l’un des principaux déterminants de leur santé future : 35 % des pathologies psychiatriques adultes débuteraient avant 14 ans, 48 % avant 18 ans et 62,5 % avant 25 ans, ce qui confère à la pédopsychiatrie, outre sa dimension thérapeutique immédiate, une dimension majeure de prévention en santé à long terme »⁸.

Au 1^er janvier 2025, la France compte plus de 14,9 millions d’enfants et adolescents de moins de 18 ans, soit 22 % de la population⁹.

L’accès aux soins de pédopsychiatrie est inégal selon les régions, qu’il s’agisse de l’offre de soins hospitaliers ou ambulatoires. Entre 1986 et 2013, près de 58 % des lits ont fermé alors que la population des moins de 16 ans restait globalement stable¹⁰. Dès lors, une part non négligeable des hospitalisations de jeunes se fait dans les services pour adultes.

Dans le Maine et Loire¹¹, à partir de 16 ans, les jeunes sont « versés » vers la psychiatrie adulte alors que leurs maladies ne sont pas encore nécessairement installées et qu’ils apprennent à les appréhender.

La période de l’adolescence est une particulièrement sensible parce que les troubles mentaux ne sont pas stabilisés, qu’ils sont évolutifs, tributaires de facteurs de risques sociaux, économiques et familiaux, d’où une fréquence élevée de comorbidité.¹²

Quand les adolescents se trouvent en contact avec des patients adultes, à des stades différents de leurs maladies, « cette mixité pose problème tant dans la cohabitation des patients, néfaste pour les jeunes, que pour la prise en charge par les soignants, qui ne sont pas mesure d’adapter les actions de soin au public spécifique des jeunes ».¹³

Il faut attendre deux décrets de septembre 2022, en vigueur depuis le 1^er juin 2023, pour que la prise en charge en psychiatrie des mineurs de 16 à 18 ans soit reliée à la psychiatrie de l’enfant et distinguée de celle majeurs,¹⁴ tout en autorisant à titre exceptionnel des hospitalisations en service adulte.

Un an et demi plus tard, début 2025, il n’existe toujours pas de service spécifique pour mineurs de 16 à 18 ans dans le Maine et Loire.

Si l’offre d’hospitalisation à temps complet est défaillante à répondre aux besoins des adolescents, l’espoir pourrait venir de l’accompagnement ambulatoire, ce d’autant plus que depuis 2018, les pouvoirs publics ont souhaité renforcer l’accès à l’offre de soins psychiques infanto-juvéniles, notamment avec l’adoption de la feuille de route sur la santé mentale¹⁵.

Comme le souligne la Cour des comptes¹⁶, la feuille de route ne se fixe pas d’objectifs clairs, tant en termes quantitatifs que qualitatifs, et ne prévoit pas de programmation calendaire pour sa mise en œuvre. De l’aveu même de Franck Bélivier, délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie, à l’occasion de la sortie du rapport 2024 sur l’état d’avancement de la feuille de route santé mentale et psychiatrie, il existe, une inadéquation entre les besoins et l’offre qui restent très élevée, en particulier en pédopsychiatrie. »¹⁷

On le voit la pédopsychiatrie et singulièrement la prise en charge des adolescents de 16 à 18 ans restent les parents pauvres de la psychiatrie, elle-même laissée pour compte du système de la santé.

La situation n’évolue guère dans le bon sens puisque le nombre de praticien a été divisé par deux en 10 ans et que la pédopsychiatrie est l’une des spécialités les moins choisies par les étudiants.¹⁸ Ce qui fait dire à François Ansermet, psychanalyste et pédopsychiatre : « on prend la mesure d’une société à la manière dont elle accueille, ceux qui n’y trouvent pas leur place ». Les mots sont différents, Joseph quant à lui, affirmait lucidement « la société n’est pas faite pour les gens comme moi, d’ailleurs, elle n’est faite pour personne »

Georges : quand négligences et légèretés construisent la figure du « bed blocker¹⁹ » en situation de pénurie de place en EPHAD

Georges a 67 ans, il a eu un grave accident à l’âge de 18 ans, traumatisme crânien et trépanation avec les conséquences que cela peut engendrer : perte de concentration, irritabilité, de désinhibition avec perte de contrôle, épilepsie.

Bénéficiaire de l’Allocation Adulte Handicapée (AAH), son revenu mensuel se monte à 1016 €

Son histoire est jalonnée de séjours à l’hôpital psychiatrique, faute de prise en charge adéquate de ses symptômes post-traumatiques.

En septembre 2024, il contracte le COVID, est hospitalisé aux urgences de Challans où il restera 5 jours avant d’être transféré dans un service pour soigner une insuffisance respiratoire.

Durant son séjour, il se montre confus, tient des propos incohérents, est désorienté.

Il sera à nouveau hospitalisé en décembre 2024, après un passage prolongé dans les couloirs des urgences dans le même état de confusion. Des explorations neurologiques sont pratiquées sans que leurs résultats ne soient communiqués à la famille.

Mi-janvier 2025, il fait une fugue de son domicile (chez son père), reste toute la nuit dehors par des températures négatives, est retrouvé par la gendarmerie et à nouveau hospitalisé en état d’hypothermie et de désorientation.

Il reste plusieurs jours sur un brancard aux urgences, livré à lui-même puis est balloté entre plusieurs services de médecine générale.

Il s’échappe de l’hôpital après s’être, aux dires du personnel soignant, montré agressif. Ses proches rencontrent une praticienne du service qui les informe, pour la première fois des conclusions de l’IRM passé en décembre faisant état d’AVC (accident vasculo-cerébral) ayant provoqué des saignements méningés, probablement à l’origine de sa désorientation.

Refusant de rester à l’hôpital, il est renvoyé en taxi aux bons soins de son père, vieil homme âgé, présentant des problèmes cognitifs et incapable de prendre en charge les troubles de son fils. La famille s’oppose à ce retour en argumentant du danger potentiel pour le père et le fils. Rien n’y fait : Georges ne relève pas d’un séjour en médecine, ni d’une évaluation psychiatrique. Présentant des troubles neurologiques, sa place dit-on, n’est pas à l’hôpital.

Il faudra attendre le lendemain pour que sous couvert d’une hospitalisation contrainte (à la demande d’un tiers), Georges soit dirigé vers l’hôpital psychiatrique (CHS) de la Roche sur Yon où une évaluation est enfin réalisée, mettant en lumière un stress et une tension importante accompagnée d’épisodes psychotiques, de confusion et de désorientation spatio-temporelle.

Son état de santé s’améliore mais demeure précaire, il doit être orienté vers une unité pour personnes âgées désorientées (UPAD²⁰) dans un EHPAD (Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). Le retour à domicile est une prise de risque compte tenu des conditions d’accueil et le séjour prolongé à l’hôpital dans l’attente d’une structure adéquate n’est pas une option. Faute de mieux, dans une période transitoire pourra être mis en place un accompagnement de jour chez lui, le temps qu’une place se libère en maison de retraite.

Troubles psychiques et hébergement spécialisé des personnes âgées : mission impossible !

Dans l’histoire de Georges, le propos n’est pas tant d’évoquer l’engorgement des urgences et la prise en charge médicale en mode dégradé par l’hôpital de Challans qui conduit à une mise en danger du patient et de son entourage, mais de souligner la carence, globalement de places en maison de retraite et en particulier lorsqu’un accompagnement spécifique est requis.

Les demandes d’accueil en maison de retraite sont centralisées via une plate-forme de dépôt appelée Via Trajectoire²¹. Fonctionnant comme une gare de triage, la plate-forme ne donne pas de précisions sur le circuit de la demande, les seules indications sont : demande sur liste d’attente, demande en attente de réponse.

En situation d’urgence, et faute d’informations utiles, les familles multiplient les sollicitations (30 inscriptions pour Georges dont déjà 13 refusées, les structures n’acceptant pas de personnes domiciliées en dehors de leur secteur géographique au moment de la demande), passent coup de fil sur coup de fil puisqu’on leur dit qu’il faut contacter directement les EHPAD, s’arment de patience, montrent patte blanche, insistent sur la solvabilité du futur résident, sur la présence des proches. Peine perdue, elles sont renvoyées à la tenue d’une commission qui apprécie souverainement (mais quand) les priorités en fonction des places vacantes (comprendre le décès d’une personne âgée) et du positionnement (mais où ?) sur une liste.

Et puis plus rien ! Et surtout ne vous avisez pas de demander des précisions, on vous fait vite comprendre que vous dérangez, que vous encombrez le système. On vous a dit d’attendre, il faut attendre ! Peu importe la détresse dans laquelle se trouve le demandeur, il y en tant d’autres dans sa situation, parfois plus d’une centaine. Ce qui est vrai !

Et dans l’attente que faire ? Supplier le CHS de garder encore un peu le proche sans solution, alors qu’il n’y a pas de place pour les « bed-blockers » qui sont des patients avec un état médical, stable, mais dont la présence en hospitalisation n’est plus justifiée pour des raisons diagnostiques ou thérapeutiques, et sont en attente d’une solution d’accueil en structures extrahospitalières ou de soutien à domicile. Ce terme désigne ceux dont la présence est incompatible avec une rentabilité chimérique de l’hôpital, une tarification à l’acte ! En effet, plus un séjour s’éternise, plus la rentabilité pour l’établissement de soins diminue.

Le bloqueur de lit est fréquemment une personne âgée en manque de soutien social, atteint de troubles cognitifs ou neurologiques et dépendante pour ses activités de la vie quotidienne. Elle devrait, dans un monde idéal, sans pénurie de places, être accueillie en UPAD, là où l’offre est encore plus limitée.

A moins faire passer de vie à trépas, les quelques « chanceux » qui sont positionnés en haut de la liste d’attente ou d’espérer une épidémie de grippe bien virulente, il n’y aura pas de miracles puisqu’il n’existe pas de propositions transitoires de prise en charge de la personne désorientée.

Le problème semble inextricable, en effet une étude de décembre 2020 de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES),²² montre qu’à pratiques inchangées, 108 000 seniors de plus seraient attendus en EHPAD d’ici à 2030.

Passant de 18 millions en 2019 à 21 millions en 2030, la population de personnes âgées en perte d’autonomie nécessitera de doubler le rythme d’ouverture de place observé depuis 2012. Entre 2030 et 2050, ce seront 219 000 places qui seront nécessaires et qui s’ajouteront aux 611 000 résidents sur les places existantes.

Nous sommes en pleine croissance de la demande sans qu’aujourd’hui l’offre publique ou associative ne suive.

La part des EHPAD privés lucratifs, dans l’offre, est passée de 18% en 1996 à 24% en 2024²³. Ce qui laisse libre cours aux appétits d’investisseurs peu scrupuleux à l’instar d’Orpéa²⁴ ou de Korian²⁵ qui ont défrayé les chroniques en 2022. Rien d’étonnant à ce que le coût journalier moyen dans le parc privé lucratif soit de 139,4 € en 2015²⁶ et de 111,13 € dans le parc public local (rattaché aux communes).

Une résidence pour personnes âgées, on en trouve pour peu qu’on y mette le prix. Mais pour Georges qui cumule troubles psychiques et faiblesse des revenus, c’est mission impossible.

Malgré les dissemblances, parfois comparaison est raison

Après la seconde guerre mondiale, la Nation s’est dotée de grands principes²⁷, toujours en vigueur par lesquels elle garantit à tous, avec une mention spéciale pour les enfants et les personnes âgées « la protection de la santé … et le droit d’obtenir des moyens convenables d’existence ». Elle définit dans l’article 16 du code civil, une protection de principe par l’État des personnes les plus faibles et les plus vulnérables²⁸. Il ne s’agit pas de catégories abstraites, de qui parle-t-on ? Précisément de Joseph et de Georges au profit desquels l’égalité des droits devraient être établis, alors qu’ils sont contraints, dans la réalité, d’espérer de l’État-providence, le respect de ces grands principes et la reconnaissance de leur existence dans une solidarité concrète qui protège au lieu d’écraser.

Ce dont ont besoin Joseph et Georges, ce n’est pas seulement d’une affirmation positiviste qui ne voit le droit que dans la Loi, mais plutôt de l’effectivité de leurs droits consacrés à travers un projet politique, faute de quoi on pourra continuer à se lamenter longtemps à propos de l’adage bien-pensant : « rien ne révèle mieux l’âme d’une société que la façon dont elle traite ses enfants²⁹ »… et ses vieux.

Cela suppose de revoir le pacte social qui fonde notre société et les droits attachés à la personne humaine. Qu’on ne s’y trompe pas, ce dont on parle c’est de refonte de la sécurité sociale, de la redistribution des richesses à travers une participation équitable de tous à l’impôt. C’est donc aux antipodes des discours défaitistes sur le désengagement de l’État, les coupes budgétaires, la capitalisation des retraites basée sur un système assurantiel…

Osons le dire, ce dont on parle c’est de justice sociale fondée sur des décisions politiques agissantes et non pas de propos lénifiants de circonstances et sans effets.

Crédits Photos :
Photo 1 : (homme https://www.weka.fr/glossaire/terme/journee-mondiale-de-la-sante-mentale/
Photo 2 : https://www.lemonde.fr/sciences/article/2014/09/01/schizophrenie-le-dur-combat-des-proches_4480012_1650684.html

Références

1. Nicole Dubré-Chirat et Sandrine Rousseau, rapport d’information n°714, Assemblée Nationale du 11 décembre 2024 ↩︎
2. Esquisse d’une théorie sociologique de l’adolescence, Charles-Henry Cuin, p. 71-92, https://doi.org/10.4000/ress.987 ↩︎
3. L’expérience sociale du vieillissement, Vincent Caradec in Idées économiques et sociales
   2009/3 N° 157 ↩︎
4. Les prénoms ont été changés ↩︎
5. https://infoscope.live/2025/02/03/mon-soutien-psy-vers-la-liberalisation-du-soin-psychique/ ↩︎
6. https://www.ch-cesame-angers.fr/ ↩︎
7. Près de la moitié des schizophrènes réalisent une tentative de suicide au cours de leur existence, alors que 10 à 15 p. 100 parmi eux décéderaient par suicide, le risque de décès étant 50 fois plus élevé que dans la population générale. Suicides et tentatives de suicide sous la direction de Philippe Courtet pp 128 à 133, Schizophrénie et risque suicidaire, Marie Laure Florea et Philippe Courtet, Editions Lavoisiers, 368 pages, 2010. ↩︎
8. Marco Solmi, Joaquim Radua, Miriam Olivola, Enrico Croce, Livia Soardo, Gonzalo Salazar de Pablo, Jae Il Shin, James B. Kirkbride, Peter Jones, Jae Han Kim, Jong Yeob Kim, Andrè F. Carvalho, Mary V. Seeman, Christoph U. Correll, Paolo Fusar-Poli, « Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale metaanalysis of 192 epidemiological studies », Molecular Psychiatry (2022) 27:281–295. ↩︎
9. https://www.insee.fr/fr/outil-interactif/5014911/pyramide.htm#!y=2025&a=19,65&g&c=0 ↩︎
10. Les effectifs correspondants de cette classe d’âge ont diminué jusqu’en 1998 avant de raugmenter par la suite. La Pédopsychiatrie, un accès et une offre de soins à réorganiser. Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, Mars 2023 ↩︎
11. https://www.pays-de-la-loire.ars.sante.fr/system/files/2020-02/Guide_pratique_en_sante_mentale_usagers-maine-et-loire.pdf ↩︎
12. La Pédopsychiatrie, un accès et une offre de soins à réorganiser. Op.cit. ↩︎
13. Prise en charge psychiatrique des jeunes de 16 à 25 ans, Question orale n°1590S, 14^ème législature du Sénateur M. Yves Daudigny à Mme la Ministre des affaires sociales et de la santé ↩︎
14. https://www.unafam.org/sites/default/files/fichiers-joints/02-2023/Etude%20sur%20les%20d%C3%A9crets%20n%C2%B02022-1263%20et%202022-1264%20par%20JL%20Deschamps.pdf ↩︎
15. https://sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-dossiers-de-presse/article/feuille-de-route-sante-mentale-et-psychiatrie-jeudi-28-juin-2018 ↩︎
16. La Pédopsychiatrie, un accès et une offre de soins à réorganiser, Op.Cit ↩︎
17. https://www.santementale.fr/2024/05/feuille-de-route-sante-mentale-et-psychiatrie-ou-en-est-on-six-ans-apres/ ↩︎
18. Libération, 21 janvier 2025 : la pédopsychiatrie parent pauvre de la médecine. https://www.liberation.fr/forums/la-pedopsychiatrie-parent-pauvre-de-la-medecine-20250121_S5BMJS7TTFEFZDRE6Y3AZPELOQ/ ↩︎
19. Un patient « bed-blocker » est un patient dont l’état médical permet la sortie et qui reste pourtant hospitalisé. Voir Claudy Mannoury. Profil et freins à la sortie de l’hôpital des patients “ bed-blockers ” au CHU de Nantes : étude descriptive au sein de l’unité de parcours social et médical (UPSM). Médecine humaine, et pathologie. 2024. dumas-04524334 ↩︎
20. L’UPAD est un mode d’hébergement sécurisé qui permet d’accueillir des personnes ayant des troubles du comportement avec une perte d’autonomie relative dans les actes de la vie courante. ↩︎
21. Via Trajectoire se vante d’être une plateforme permettant une orientation personnalisée. ↩︎
22. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2024-03/ER1272MAJ060324.pdf ↩︎
23. Source : drees, enquêtes ehpa 2003, 2015, 2024 ↩︎
24. https://dauphine.psl.eu/eclairages/article/ii-le-scandale-orpea-la-financiarisation-des-ehpad-par-les-politiques-publiques ↩︎
25. https://www.lemonde.fr/societe/article/2022/06/08/ehpad-le-groupe-korian-vise-par-trente-plaintes_6129297_3224.html ↩︎
26. Source : drees, enquêtes ehpa 2003, 2015 ↩︎
27. Préambule de la Constitution de 1946, alinéa 11 ↩︎
28. Article 16 code civil : La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie. ↩︎
29. Nelson Mandela, repris dans les travaux des Nations Unies https://press.un.org/fr/2014/ag11588.doc.htm ↩︎